陈锋委员：
您提出的《关于建立突发外伤疾病合疗报销绿色通道的提案》（第8号）收悉。现答复如下：
首先，对您对我市城乡居民（新农合）工作的关心、关注表示衷心的感谢。
根据《渭南市2011年新型农村合作医疗运行管理原则指导意见》（渭合疗组办发〔2011〕1号）、《渭南市2012年新型农村合作医疗工作指导意见》（渭合疗组办〔2011〕4号）和《陕西省2012年新农合工作指导意见》（陕合疗组发〔2011〕4号）文件规定，外伤病例实行先公示后补助，坚持有第三方责任者新农合不予补助的原则。对于没有第三方责任或原因无法确定的外伤患者，本人先承担可报销费用的30%，剩余70%纳入新农合报销，报销比例按照相应定点医疗机构的标准执行。
外伤调查制度是杜绝合疗资金漏洞的重要制度。凡参合农民因外伤住院治疗、申请新农合报销者，均实行外伤调查制度，进行现场调查和责任认定。经调查确认，对不符合补偿范围内的外伤患者，合疗不予报销；凡属合疗补偿范围内的外伤患者，公示后无举报和异议，予以报销。
2014年，为了进一步引导参合患者就医，合理利用医疗资源，我们下发了《新农合技术转诊指导意见的通知》（渭卫发〔2014〕290号）。参合农民患病在市（县、市、区）外医疗机构住院就诊的，应符合下列条件：一是所患疾病在市（县、市、区）内定点医疗机构不能确诊的；二是确诊后不具备诊疗条件需要转往市（县、市、区）外医疗机构诊疗的；三是因务工或其他原因在户口所在县（市、区）外长期居住时患病住院的。参合农民因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊的，可先住院治疗，但应在3个工作日内通过电话向所在县（市、区）合疗办备案报批。出院后，持所住医疗机构急诊证明或务工、居住证明，回所在县（市、区）办理补偿手续。
2015年，我们制定了《渭南市新型农村合作医疗协调领导小组办公室关于加强全市新农合制度建设的通知》（渭合疗组办发〔2015〕1号），外伤病例实行先公示后补助，坚持有第三方责任者新农合不予补助的原则。对于没有第三方责任及受伤原因无法确定的外伤患者，本人先承担可补助费用的30%，剩余70%纳入合疗补助。补助比例按照相应级别定点医疗机构的标准执行。在省、市级定点医疗机构住院的外伤患者，出院后带相关病历资料回本县合疗办办理补助手续。
2017年，我们一是制定了《关于进一步明确新农合有关报销政策的通知》（渭卫发〔2017〕26号），65岁以上老年人、5岁以下婴幼儿、孕产妇、精神病、重大传染病、急性感染性疾病、危急重症患者，不再需要技术转诊，可选择具有相应技术能力的医疗机构直接就诊；二是下发了《2017年城乡居民（新农合）工作要点的通知》（渭卫发〔2017〕144号），政策引导，推动分级诊疗制度全面实施。发挥城乡居民（新农合）补偿政策的杠杆和利益导向作用，按照中省规定，执行《陕西省城乡居民医保跨省（省内）异地就医结算方案（试行）》（陕卫办体改发〔2016〕233号），规范的上、下转诊患者，执行《关于配合分级诊疗制度推行调整全省各类基本医疗保障报销政策的指导意见》（陕卫体改发〔2015〕127号），建立未符合要求不予报销制度，引导慢性期、恢复期患者向下转诊，合理分流病人，做到基金下沉，患者下沉，逐步实现90%的患者在县域内就诊的目标；三是转发了《陕西省卫生和计生委〈关于做好2017年全省城乡居民医疗保障（新农合）制度建设工作〉的通知》，要求外伤患者统一回统筹地城乡居民医保（新农合）经办机构按规定程序进行调查、公示、审核、报付。政策引导，推动分级诊疗全面实施。各地发挥基本医保补偿政策杠杆和利益导向作用，对于符合分级诊疗要求，规范转诊的上转、下转患者，按照异地就医结算方案和有关文件要求执行。未规范转诊不予报销。合理分流病人，做到基金患者双下沉，逐步实现90%的患者在县域内就诊目标。
今后，我们一是要继续加大宣传力度，让群众理解接受政策的好处，规范就医程序，有效利用卫生资源，合理调节病人流向，实现“小病不出村、一般常见病不出乡、大病不出县”的目标。二是为了方便办理技术转诊的群众，相关医院在院内显著位置设置一站式服务窗口，由专人负责，对前来办理技术转诊手续的群众简化手续，一站式服务，方便群众。三是新制度的运行，存在一些问题，这是在所难免的，关键是如何使制度进一步完善。随后，我们将积极向上级进行反映，不断地进行探索和创新，使合疗政策不断健全，日臻完善，使其在改进制度的基础上，保护群众的利益。
最后，再次感谢您对我市城乡居民（新农合）工作的关注和支持。
