《渭南市城乡居民基本医疗保险实施办法》已经市政府2019年第12次常务会议审议通过，现印发给你们，请遵照执行。
渭南市人民政府办公室
2019年12月19日
（此件公开发布）渭南市城乡居民基本医疗保险实施办法
第一章 总则第一条 ?为保障城乡居民公平享有基本医疗保险权益，统一城乡居民基本医疗保险待遇水平，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《 陕西省人民政府办公厅关于统一城乡居民基本医疗保险提升服务效能的实施意见》（陕政办发〔2016〕79号）、《陕西省医疗保障局关于进一步整合完善城乡居民基本医疗保险制度的通知》（陕医保发〔2019〕7号）、《陕西省医疗保障局关于统一完善城乡居民基本医疗保险制度建设的指导意见》（陕医保发〔2019〕25号）、《渭南市人民政府办公室关于印发渭南市进一步整合完善城乡居民基本医疗保险制度工作方案的通知》（渭政办发〔2019〕92号）精神及有关法律法规政策规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 ?按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，将现有的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度并轨，建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度（以下简称“城乡居民医保”），坚持统一完善、继承发展、公平普惠、保障适度、边界清晰、决策规范的原则，实行统一参保缴费、统一基金管理、统一待遇标准、统一就医管理、统一信息系统、统一经办服务的城乡居民医保制度。
第三条 ?城乡居民医保实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，医疗保障待遇坚持合理预期、保障适度、权利与义务对等原则，重点保障住院医疗兼顾门诊慢特病需求，推动基本医疗保险与城乡居民大病保险、医疗救助各项制度有序衔接，健康运行。
第四条 ?各级人民政府要落实主体责任，将城乡居民医保制度纳入国民经济和社会发展规划，加强组织领导，推动工作实施。城乡居民医保费征收工作纳入各级政府年度目标责任考核。
医疗保障部门负责本行政区域内城乡居民医保管理工作，具体负责本办法的组织实施、监督和指导。各级医疗保险经办机构负责城乡居民医保业务经办。
卫生健康、市场监督管理部门负责加强医药卫生从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，努力满足群众医疗服务需求，为城乡居民医保基金安全有效运行提供基本保障。
税务部门负责城乡居民医保的征收管理，丰富征收缴费的方式和手段，为参保人提供优质、便捷的参保缴费服务。
财政、发改、公安、审计、教育、民政、扶贫、残联等部门，应当按各自职责协同实施本办法。
各镇（乡）人民政府、街道办事处，应协助税务部门具体承担城乡居民医保的组织和宣传动员工作。
第二章基金筹集和管理
第五条 ?城乡居民医保基金来源包括参保人个人缴费、各级财政补助资金、利息收入以及其他合法收入。
第六条 ?城乡居民医保个人缴费标准和各级财政补助标准按照中、省有关规定执行。2020年度参加城乡居民医保的参保对象个人缴费标准为250元/人。
鼓励有条件的农村集体经济组织对本村居民、有条件的用人单位对职工供养直系亲属参加城乡居民医保给予个人缴费补助。
第七条 ?本市城乡居民医保统筹区指除韩城市辖区外的本市行政区域。本市统筹区内，除城镇职工医保制度覆盖范围以外的本市户籍城乡非从业居民应当参加本市城乡居民医保。非本市户籍的人员，提供本市居住证和户籍地参保凭证（12周岁以下少年儿童，其监护人具有本市户籍或居住证的，可视同取得本市居住证）的也可在本市参加城乡居民医保。
市内各类全日制普通高等学校（包括民办高校、独立院校、成人院校）、科研院所（以下简称高校）中接受普通高等学历教育的全日制本、专科生、全日制研究生（不含在职本专科生和研究生），中专、技校学生，统一参加学校所在县市区城乡居民医保。参保由学校统一组织，持集体户口簿（卡）、学籍证明等相关资料整体参保。
统筹区内国有关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加职工医保有困难的，可自愿选择参加户籍地或长期居住地城乡居民医保。
统筹区内原城镇集体企业未参加职工医保的退休人员、未领取失业保险金的下岗失业人员可自愿参加户籍地或长期居住地城乡居民医保。
灵活就业人员可自愿参加职工医保或城乡居民医保，但不得重复参保。
新生儿在出生当年以自然人身份随母进行参保登记，当年不缴费，享受出生当年的医保待遇，次年起以自然人身份参保缴费。
第八条 ?城乡居民医保实行年缴费制度。集中缴费期原则上安排在每年 9月1日至12月31日。如因特殊情况需要延期的，具体集中缴费期由税务和医保部门确定，并在发布征缴公告时一并告知缴费人。
第九条 ?特困人员（城市“三无”、农村“五保”）、城乡最低生活保障对象等特殊困难群体，参加城乡居民医保个人缴费，采取“先缴后补”的方式享受医疗救助资金资助，具体按现行政策执行。
第十条 ?按政策规定应参加职工医保的，须退出城乡居民医保。已参加职工医保的各类人员，除政策规定外，不得转入或参加城乡居民医保。
参保居民年度内被统筹区以外全日制院校录取、参军或就业参加职工医保的，当年个人缴纳的城乡居民医保费不予退还。
第十一条 ?税务部门采取银行代收、镇村设点、网络途径等方式，依据中、省确定的个人缴费标准进行征缴。征收资金按规定程序和时限划拨市级城乡居民医保基金财政专户。
第十二条 ?各级财政补助资金应纳入同级财政年度预算。每年市、县两级财政根据核定的参保人数，于5、10月底前各按应负担财政补助资金的50%划拨市级城乡居民医保基金财政专户。
第十三条 ?城乡居民医保基金使用划分为基本医保基金和大病保险资金，分别按年度统筹基金筹集总量的93%和7%左右设定。基本医保补偿资金主要用于住院统筹、门诊统筹、门诊慢特病报销，分别控制在年度基本医疗保险使用资金的85%、10%、5%左右。
第十四条 ?城乡居民医保基金纳入市级社会保险基金财政专户，实行收支两条线管理。市、县两级医保经办机构各设立一个城乡居民医保基金支出户。医疗保障行政部门、财政部门、审计机关按照各自职责，对基金收支管理情况进行监督检查和审计，并按规定向社会公告基金的运行情况。
第十五条 ?城乡居民医保征缴职能划转税务部门后，各县市区原设立的新农合基金财政专户、经办机构设立的收入户和支出户，原城镇居民医保经办机构设立的支出户一并撤销。
第十六条 ?建立城乡居民医保基金支付周转金制度。市级财政部门年初向医保经办机构预拨2个月的基金支付额作为周转金，确保医保待遇及时支付。
第十七条 ?城乡居民大病保险采取商业保险机构承办的方式，大病保险资金从城乡居民医保基金中提取，提取额度根据中、省规定执行。市医疗保障部门负责大病保险的招标和监督管理。
第三章? 保障待遇和标准
第十八条 ?城乡居民医保参保人在待遇保障期内享有住院、普通门诊、门诊慢特病和大病保险保障待遇。
第十九条 ?参保人在定点医疗机构住院产生的政策范围内医疗费用设置起付线，实行按比例或按病种付费支付。
（一）起付线标准及支付比例。
1.参保人在统筹区域内住院：乡镇卫生院、社区卫生服务中心起付线标准为300元，支付比例80%；一级医院起付标准为500元，支付比例为80%；二级医院起付标准为800元，支付比例为70%；三级医院起付标准为1500元，支付比例为60%。
2.参保人在统筹区域外住院：一级医院（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）起付标准为500元、二级医院1000元、三级医院2500元、三特医院3500元，支付比例在统筹区域内政策的基础上统一下调5%。
（二）按病种付费。参保人住院符合按病种付费结算的，按我市病种付费标准执行（含统筹区域外住院）。
第二十条 ?参保人在二级及以上医疗机构住院前5日内，产生的与本次住院疾病相关的门诊检查检验费用纳入住院支付。
第二十一条 ?参保人因病情需要住院的，在入急诊（观察室）72小时必须转入住院治疗，其急诊医疗费用纳入住院支付。超过规定时限的，产生的医疗费用由接诊医疗机构承担。因参保人自身原因不能转入住院治疗的，医疗机构应向参保人解释并签知情同意书，内容载明其急诊医疗费用不纳入报销范围。
参保人在急诊抢救治疗期间发生死亡的，产生的医疗费用按住院政策支付。
第二十二条 ?对于符合分级诊疗规范要求的，城乡居民医保采取鼓励性政策。在统筹区域内二级符合转诊规范的上转者，上级医疗机构执行两级医疗机构起付线差额部分，康复期下转者，取消下级医疗机构起付线。
对于不符合分级诊疗规范要求的，城乡居民医保采取约束性政策。在统筹区域内自行选择就诊或未经规范转诊的，支付比例下调20%；在统筹区域外自行选择就诊或未经规范转诊（备案）的，支付比例下调30%。
第二十三条 ?符合国家计划生育政策规定的，参保人住院正常分娩、剖宫产（限产科建设达标定点医疗机构）所产生的政策范围内医疗费用，实行定额支付政策，正常分娩、剖宫产每例定补1000元、3000元。双胎及多胎分娩的，每增加一胎基金支付限额增加30%。
第二十四条 ?城乡居民医保基金住院年度最高支付限额为13万元。
第二十五条 ?建立外伤责任调查制度。参保人因外伤住院或门诊治疗的，需进行外伤责任调查，对无第三方责任或原因无法确定的，纳入基金支付范围。外伤责任调查制度由市医疗保障部门另行制定。
第二十六条 ?完善城乡居民大病保险制度。参保人住院产生的政策范围内费用，基本医保支付后剩余部分，达到城乡居民大病保险起付线的，由大病保险资金按政策理赔。城乡居民大病保险待遇支付具体按《渭南市医疗保障局渭南市财政局关于调整城乡居民大病保险保障待遇的通知》（渭医保发〔2019〕47号）执行。
第二十七条 ?建立城乡居民医保普通门诊统筹制度。普通门诊统筹主要针对参保人日常发生的、病程在两周左右的常见病、多发病需在门诊就诊治疗的疾病。参保人在统筹区域内社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、社区卫生服务站（村卫生室）门诊就诊产生的政策范围内医疗费用，不设起付线，社区卫生服务中心（乡镇卫生院）支付比例为60%，社区卫生服务站（村卫生室）支付比例为70%。普通门诊统筹年最高支付限额为100元/人。
第二十八条 ?建立城乡居民医保门诊慢特病管理制度。城乡居民医保门诊慢特病实行分类管理，设置起付标准、支付比例和年度最高支付限额。门诊慢特病病种、鉴定程序及待遇标准等具体内容由市医疗保障部门另行制定。
第二十九条 ?建立完善城乡居民医保高血压、糖尿病门诊保障机制。以二级以下协议定点基层医疗机构为依托，对“两病”参保人门诊就诊发生的降血压、降血糖药品费用，设置起付线、支付比例和最高限额，政策范围内基金支付比例达到50%以上。具体的“两病”保障机制由市医保部门依据中、省相关规定另行制定。
第三十条 ?完善城乡居民贫困人员医保保障制度。城乡居民建档立卡贫困人员普通门诊就诊中一般诊疗费个人自付部分全额予以报销；门诊慢特病年度最高支付限额提高20%；住院政策范围内费用按照《陕西省医疗保障局关于进一步规范医保扶贫倾斜政策标准和报销规则的通知》（陕医保发〔2019〕18号）规定执行；大病保险按《渭南市医疗保障局渭南市财政局关于调整城乡居民大病保险保障待遇的通知》（渭医保发〔2019〕47号）规定执行；医疗救助按《渭南市人民政府办公室转发市民政局等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》（渭政办发〔2016〕96号）规定执行。
第三十一条 ?城乡居民医保药品目录按《国家医保局人力资源和社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》(医保发〔2019〕46号)及省医保局动态调整后的药品目录执行。
各级各类医疗机构的医保报销药品价格按照挂网招采价格零加成执行。公立医疗机构执行省医保局确定的药品价格，社会资本办医可参照执行，但必须按照公立医疗机构执行的价格标准纳入支付范围。甲类药品全额纳入基本医保支付范围，乙类药品按招采价格的90%、国家谈判药品按70%纳入支付范围，按规定比例支付。
中药饮片除《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称“药品目录”）规定不予支付的品种外，其余按基本医保政策规定支付。
第三十二条 ?各定点医疗机构应严格遵守药品目录规定，坚持因病施治，合理用药。使用目录之外的药品，应征得患者或家属签字同意。
第三十三条 ?城乡居民医保医疗服务设施目录及医疗服务项目目录参照现行职工医保医疗服务设施目录及医疗服务项目目录执行。
第三十四条 ?城乡居民医保政策范围内的医用材料费用， 1万元以下（含1万元）的，个人先行自付20%；1万—5万元（含5万元）的，个人先行自付30%；5万元以上的，个人先行自付40%，剩余部分按基本医保政策规定支付。
第三十五条 ?城乡居民医保政策范围内500元以上（含500元）的大型医疗检查检验费用，按规定的比例先行自付后，剩余部分按基本医保政策规定支付。500—1000元（含1000元）的，个人先行自付20%；1000—3000元（含3000元）的，个人先行自付30%；3000—8000元（含8000元）的，个人先行自付40%； 8000元以上的，个人先行自付50%。
第三十六条 ?医疗服务设施（床位费）可纳入医疗保险报销范围的最高标准为：三级32元/床·日，二级25元/床·日，一级（含社区卫生服务中心、镇卫生院）18元/床·日。
第三十七条 ?下列医疗费用不纳入基本医疗保险支付范围：
1.应当从工伤保险基金中支付的；
2.应当由第三人负担的；
3.应当由公共卫生负担的；
4.在境外就医的；
5.体育健身、养生保健消费、健康体检；
6.不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围的（国家另有规定的除外）；
7.治疗期间凡与病情无关或无医嘱的药品费（麻醉术中用药除外）、治疗费、检查费；除因病情需要外，同一病种住院间隔未达到两周的再次住院费用；出院带药超过7日的费用等不合理医疗费用。
8.中省市规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。
第四章 支付程序和管理
第三十八条 ?城乡居民医保支付实行就诊医疗机构直接结算制度。各定点医疗机构设立经办服务窗口，简化经办工作流程，实行一站式即时结算服务。
第三十九条 ?各定点医药机构医疗信息管理系统应与医保经办机构医保信息系统联网对接，实现就诊数据的实时上传和即时联网结算。
第四十条 ?城乡居民医保参保信息及报销数据实行网络信息化管理，参保人员就诊需提供身份证或社会保障卡进行身份认证，实行就诊“实名制”。
第四十一条 ?城乡居民医保实行转诊及备案制度。
（一）参保人在二级定点医疗机构就诊的，因病情需要转往上级医疗机构，在入院5个工作日内，由就诊医疗机构在医保系统进行登记备案，并开具转诊单。危重、急救、传染病等特殊情形可免予转诊，但应按规定在参保地医保经办机构进行备案登记。
（二）参保人在统筹区域外长期居住或务工的，可申请异地就医备案登记，经异地就医备案登记后，方可选择居住地异地定点医疗机构就诊。各级医疗保障部门要加快推广电话、网络等便捷备案方式，方便异地就医患者即时报销结算。
第四十二条 ?参保人在异地非直接结算定点医疗机构就诊发生的出院医疗费用，报账时间原则上不得超出60个工作日，支付标准按住院年度规定执行。逾期不再追溯支付。
第四十三条 ?参保人在直接结算（非直接结算）定点医疗机构住院或门诊报销时，需提供相关有效资料，具体由市级医保经办机构根据工作制度和流程确定。
第四十四条 ?各级医保经办机构应加强对定点医药机构发生的医药费用及报销结算费用进行核实。各县级医保经办机构负责辖区内定点医药机构报销情况的初核、复核、汇总和分析；市级医保经办机构负责全市医保支付费用的复核和资金拨付。
第四十五条 ?各定点医疗机构住院、门诊报销票据统一使用有财政部门监制章“收据联”或税务部门监制章“发票联”作为唯一合法的报销凭证。发票样式发生变化时，收取有监制章的为准。
第五章 ?定点管理与结算
第四十六条 ?城乡居民医保实行定点管理制度。参保人在定点医疗机构就诊产生的政策范围内医药费用，由城乡居民医保基金按规定支付。除急危重症外，在非定点医疗机构发生的医药费用不予支付。
第四十七条 ?凡符合执业许可的医疗机构和经营许可的医药零售单位，愿意承担城乡居民医保服务的，可向当地医保经办机构提出申请，由县级医保经办机构初步核查，市级医保经办机构复核评估认定，实行协议管理，报市级医疗保障行政部门备案。
第四十八条 ?医保经办机构与评估认定的定点医药机构签订服务协议书，明确双方责任、权利和义务，并向社会公示。各级医疗保障部门负责协议执行的监督和管理。
按照先准入、后规范的原则，将原城镇居民医保和新农合定点机构纳入城乡居民医保协议定点管理范围，建立考核评价和动态准入退出机制。
第四十九条 ?一级及以上定点医疗机构应设立医疗保险管理机构（医院医保科），配备专职管理人员，其他定点医疗机构和定点药店应配备专（兼）职管理人员。定点医药机构应与医保经办机构共同做好医疗保险服务管理工作，审核参保人身份和各项医疗费用，并按要求及时准确提供、填报有关信息和报表等。
第五十条 ?定点医疗机构应严格按照城乡居民医保待遇支付范围和规定提供医疗服务，严格掌握出入院标准，做到因病施治、合理诊疗、合理用药、合理收费、优质服务，落实医疗费用明细一日清单制度。
第五十一条 ?城乡居民医保基金实行总额预算控制下的以按病种付费为主的复合式支付方式，加强基金运行风险控制，提高基金使用效率。总额预算管理办法由医疗保障部门会同财政部门制定，具体结算办法由市医疗保障部门负责制定。
第五十二条 ?城乡居民医保实行质量保证金制度。定点医药机构每月20日向医保经办机构申报结算费用，医保经办机构按审核后结算费用的5%作为质量保证金，从月预付资金中逐月预留，按年终考核结果予以兑付。
第五十三条 ?建立定点医药机构考核奖惩制度，由医疗保障部门牵头，医保经办机构及有关专家参与的医保考核小组，定期对定点医药机构的医保服务质量进行综合考核，并根据考核结果实施奖惩。
第六章 ?惩处与奖励
第五十四条 ?严厉打击欺诈骗违法犯罪行为，切实保障医疗保障基金安全。医保经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员发生的涉嫌欺诈骗取医疗保障基金等违法违规行为，依据相关法律法规政策及协议规定进行处理。
第五十五条 ?鼓励对涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，对举报人予以奖励。
第五十六条 ?医疗保障部门应会同财政部门设立医疗保障举报奖励资金，并列入财政预算，举报奖励办法按《陕西省医疗保障局陕西省财政厅关于印发陕西欺诈骗取医疗保障基金举报奖励实施细则的通知》（陕医保发〔2019〕4号）规定执行。
第七章 ? ?附 ?则
第五十七条 ?因重大自然灾害、传染性疾病爆发流行和其他突发因素造成的大范围急、危、重病人的医疗费用，由市人民政府综合协调解决。
第五十八条 ?医疗保障部门负责对医保经办机构的行为进行监督管理，并协同卫健部门对医、患、管三者涉及医保支付纠纷的处理。
第五十九条 ?医疗保障部门应结合城乡居民医保基金运行情况，建立风险预警机制，适时对医保政策进行调整完善。
第六十条 ?本办法未尽事宜以及实施期间遇中、省政策调整的，按调整后政策规定执行。
第六十一条 ?本办法自2020年1月1日起施行。原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗政策及相关规定同时废止。
