《渭南市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》已经市政府第 11 次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
渭南市人民政府办公室
2022年7月21日
（此件公开发布） 渭南市建立健全职工基本医疗保险
门诊共济保障机制实施办法
第一章? 总? 则第一条? 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)、《陕西省人民政府办公厅关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（陕政办发〔2022〕2号）精神，结合我市实际，制定本实施办法。
第二条? 建立健全职工医保门诊共济保障机制，应坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，既尽力而为，又量力而行，确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。坚持因地制宜，从实际出发，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。
第三条? 本办法适用于参加我市职工医保的各类用人单位在职、退休职工和灵活就业人员。
第四条? 市级医保行政部门负责全市职工医保门诊共济保障工作的统筹协调。县级医保行政部门负责辖区内职工医保门诊共济保障工作的组织实施。各级医保经办机构具体负责普通门诊统筹基金的筹集、管理和待遇审核、支付及个人账户的划拨等经办业务工作。
第二章? 建立普通门诊统筹制度
第五条? 建立职工医保普通门诊费用统筹保障制度。在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障的基础上，将多发病、常见病的政策范围内普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。
第六条? 职工医保普通门诊统筹待遇标准。
（一）起付标准。在职职工、退休人员年度起付标准为 200 元。
（二）支付限额。在职职工支付限额为 1000元，退休人员支付限额为1200 元。支付限额在一个保险年度内有效，不滚存、不累计。
（三）支付比例。在一个保险年度内，参保人发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用，在起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的，由统筹基金和个人按比例分别负担。统筹基金按医疗机构等级设置支付比例：一级及以下医疗机构基金支付比例在职职工65%、退休人员67%；二级医疗机构在职职工55%、退休人员57%；三级医疗机构在职职工50%、退休人员52%。
（四）参保人员在统筹区外普通门诊就医的，参照统筹区内政策执行。
第七条? 职工医保普通门诊统筹执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。
第八条? 做好待遇衔接。完善门诊慢特病政策，执行全省统一的职工医保门诊慢特病病种，逐步由病种保障向费用保障过渡。享受门诊慢特病保障待遇的参保职工，因治疗门诊慢特病发生的就医购药费用，应首先按门诊慢特病政策支付，超过年度限额的政策范围内费用按普通门诊统筹政策支付；在门诊治疗其他疾病的费用按普通门诊统筹政策支付。门诊特殊药品等其他门诊保障政策继续执行。
第九条? 职工医保普通门诊统筹基金不予支付范围：
（一）应从工伤保险基金中支付的；
（二）应由第三方负担的；
（三）应由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）其他有关规定不予支付的项目费用。
第三章? 改革个人账户计入办法
第十条? 改进职工医保个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人缴费基数的2％，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为我市2022年基本养老金平均水平的2%（68元/人·月）；在职转退休的，从办理享受退休人员医保待遇的次月起为其变更个人账户计入标准。灵活就业人员参加统账结合职工医保的，个人账户计入标准参照执行。职工医保单建统筹人员不建立个人账户。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，保障参保人员门诊待遇。
第十一条? 规范个人账户支付范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。推进落实个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
第十二条? 个人账户基金可以结转使用和继承。参保人员跨统筹区转移医保关系时，个人账户结余基金随同转移；因客观原因无法转移的，一次性拨付给本人。
第四章? 管理与监督
第十三条? 完善付费机制。对基层门诊医疗服务可按人头付费，探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。执行中省统一的医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。支持定点医疗机构在门诊开展中医药传统特色疗法。
第十四条? 市级医保经办机构要制定全市统一规范的职工医保普通门诊统筹经办业务规程，不断完善经办工作流程，将普通门诊统筹工作纳入业务指导、考核内容，强化基础管理，健全经办机构内控制度，提高经办服务水平。
第十五条? 职工医保普通门诊统筹纳入医保定点协议管理。贯彻落实协商谈判机制，严格评审评估标准，将优先使用医保目录内药品（医用耗材）、控制自费比例、严禁诱导院外购药、违规开具超常处方等纳入协议内容，强化协议条款及指标约束作用。
第十六条? 逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。选择资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店，纳入门诊统筹定点管理，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。
第十七条? 参保人在定点医疗机构普通门诊就医，凭个人社会保障卡、医保电子凭证或居民身份证结算个人负担费用；统筹基金支付部分由医保经办机构与定点医疗机构进行结算。
异地安置退休、常驻异地工作、异地长期居住、异地转诊的在职职工和退休人员，在备案地定点医疗机构发生的未直接联网结算的普通门诊医疗费用，应先由个人支付，于次年第一季度前将身份证复印件、门诊病历、费用收据、费用明细等相关资料，送达参保地医保经办机构审核结算。
第十八条? 定点医疗机构在执行普通门诊统筹政策时，应当严格遵守基本医疗保险和医疗卫生的各项法律、法规及政策规定，在参保人就医过程中要坚持“因病施治、合理检查、合理用药”的原则，规范门诊医疗服务行为，引导参保人合理就医，严禁过度治疗、过度检查；要做到看病有登记，用药有处方，收费有单据，转诊有记录。
第十九条? 完善医保定点医药机构考核办法，常态化监测医药费用增长快、次均费用高、患者自费比例高、检查费用占比高、目录外项目使用多等异常指标，引导定点医疗机构规范诊疗服务。量化医保协议日常监管考核，将考核结果与医保费用年终清算、服务质量保证金的退还、协议续签和终止等挂钩，激励医药机构加强自我管理，规范诊疗行为。
第二十条? 职工医保普通门诊统筹的监督。建立健全医保基金安全防控机制，严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保部门要加强对纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督。卫生健康部门要加强医疗机构的管理，规范行业行为。医疗机构应加强行业自律，规范医疗服务行为，促进行业规范和自我约束力。同步落实财政、公安、市场监管、审计等有关部门协同监管责任，严肃查处定点医药机构、参保人员、医保经办机构违法违规行为。重点查处医疗机构冒名就诊、虚构医疗服务项目、伪造医疗文书或票据，虚记多记药品、耗材、诊疗项目、医疗服务设施费用，夸大病情或疗效等欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费等违法违规行为，确保基金安全高效、合理使用。严肃查处超疗程、超剂量用药，使用与基本治疗无关药物和不规范使用辅助用药等违规行为。市级医保、财政部门要会同相关部门加强对各县（市、区）的工作指导，上下联动，形成合力。
第五章? 附? 则
第二十一条? 建立健全职工医保门诊共济保障机制的其他配套政策文件，由市级医保行政部门会同财政、卫生健康等行政部门另行制定。相关待遇标准的调整，由市医保、财政行政部门根据基金运行情况适时调整。
第二十二条? 本办法自2023年1月1日起施行，此前有关文件规定与本办法相抵触的，以本办法为准。
