各县、市、区人民政府，市人民政府各工作部门、直属机构，渭南高新区、经开区、卤阳湖、华山景区管委会：
《渭南市H型高血压与脑卒中防控工作实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
渭南市人民政府办公室
2018年3月26日
渭南市H型高血压与脑卒中防控工作实施方案
为进一步加强我市H型高血压与脑卒中防控工作，严控因病致贫户存量，降低因病致贫户增量，助推健康扶贫工作和“健康渭南”建设深入开展。现结合我市实际，制定以下实施方案：
一、防控现状
高血压、脑卒中是当今危害我国居民健康的主要疾病之一，具有发病率高、致死率高、复发率高、恢复期长等特点。尤其是伴有血同型半胱氨酸升高(≥10μmol/L)的原发性高血压（H型高血压）是导致脑卒中发生的最重要因素，H型高血压患者发生脑卒中风险是正常人群的28倍。据初步统计，目前我市约有H型高血压患者33.6万名，约占全市总人口的6%，每年导致大量群众因病返贫，给家庭和社会带来沉重的精神和经济压力，已成为影响全市脱贫攻坚工作的重要因素之一。
二、工作目标
按照分步实施、全面推开的原则，利用3年时间建立全市高血压患者信息档案，提升H型高血压患者的规范管理率和个性化签约服务率，有效降低脑卒中发病率，为精准医疗和慢性病防控工作提供依据。2018年，全市高血压患者规范管理率达到80%以上，高血压患者同型半胱氨酸（以下简称Hcy）筛查率达到50%以上，H型高血压患者规范治疗药物干预人数不少于7.35万人。2019年，完成建档管理的高血压患者筛查监测任务，Hcy累计筛查率达70%，规范治疗药物干预人数不少于12.4万人。2020年，建立H型高血压人群筛查监测数据库， Hcy累计筛查率达80%以上，规范治疗药物干预人数不少于16.5万人，脑卒中发生率降低20%。
三、重点任务
1.明确目标人群。全市基本公共卫生服务管理系统内及后续纳入管理的高血压患者和各级医疗机构门诊就诊、住院治疗的高血压患者（渭南市常住居民）等，均为H型高血压筛查对象。
2.开展筛查检测。各基层卫生医疗机构按国家H型高血压筛查诊断标准，对确定的目标人群实施免费同型半胱氨酸（Hcy）检测。对确诊的H型高血压患者统一登记报告，建立健康档案；对疑似患者进行跟踪监测，确诊后按要求登记建档。
3.实施规范管理。基层医疗卫生机构按照国家基本公共卫生服务规范要求实施随访和健康检查，制定高血压患者治疗方案，落实各项健康干预措施。对H型高血压患者，按照自愿原则，加大规范管理工作力度，按要求给予适宜药物治疗，力争患者血压达标、稳定、可控；对疑似脑卒中高危对象，各级医疗卫生机构要及时采取干预治疗措施，降低脑卒中发病风险。
4.提供契约式服务。各级医疗卫生机构根据高血压患者需求，参照《渭南市家庭医生签约服务方案》，合理制定满足个性化服务需求的家庭医生签约服务包，2020年基本实现高血压患者签约全覆盖。二、三级医疗机构要经常性安排相关专业医师，赴基层为签约的高血压患者提供全程健康管理技术支持。
5.强化健康教育。各级医疗卫生机构要采取多种方式，全方位开展高血压与脑卒中防控知识宣传，积极引导群众主动参与筛查监测和健康管理，重点加强对高血压患者的健康教育，增进高血压患者对高血压及脑卒中防治知识的了解，提高配合治疗的依从性，增强自我管护能力。
四、实施步骤
1.前期准备阶段（2018年4月底前）
召开全市H型高血压与脑卒中防控工作会议，安排部署具体防控工作。各县市区结合实际制定具体工作方案，确定H型高血压筛查目标人群，适时启动辖区H型高血压与脑卒中防控工作。
2.具体实施阶段（2018年5月至11月）
各筛查单位组织高血压患者进行采血检测，H型高血压患者按照《H型高血压诊治专家共识》等标准进行规范干预治疗，非H型高血压患者实行临床药师指导合理用药，同步进行信息登记并建立相关数据。
3.评估分析阶段（2018年12月）
全面总结2018年筛查检测工作，汇总各县市区年度筛查、规范干预等相关数据并进行阶段性评估分析，为下一步全面筛查监测奠定基础。
4.全面实施阶段（2019年1月—2020年10月）
对全市基本公共卫生服务项目建档管理的高血压患者进行全面筛查监测，建立高血压与H型高血压筛查监测数据库，实施长效型、规范化精准健康管理服务。
五、组织保障
1.加强组织领导。成立由市政府分管领导任组长、市政府分管秘书长、市卫生计生局局长任副组长，市财政局、市人力资源和社会保障局、市食品药品监督管理局等市级相关部门分管领导为成员的渭南市H型高血压与脑卒中防控工作领导小组，领导小组办公室设在市卫生计生局，具体负责项目组织实施、综合协调、督导考核和绩效评价等工作。各县市区也要成立相应的工作机构，制定工作方案，明确职责分工，完善保障体系，为项目实施提供坚强的组织保障。
2.强化保障措施。市卫生计生局将高血压纳入新农合慢性病管理，并争取将相关治疗药物纳入基本药物目录，列入我市医疗机构基本药物采购计划。市人力资源和社会保障局要结合工作实际，进一步完善职工医保、城镇居民医保高血压报销政策。市食品药品监督管理局负责加强相关药物质量监管，确保群众用药安全。市财政局负责统筹卫生服务等专项经费，给予H型高血压与脑卒中防控工作适当支持。各县市区也要加大财政投入力度，保障项目顺利实施。
3.严格督导考核。市卫生计生局将此项工作纳入对县级卫生计生局和市直有关医疗卫生机构的年度目标考核。各县市区卫生计生主管部门要细化分解任务，定期督查考核，考核结果与基层机构经费拨付挂钩。筛查监测团队内部绩效考核由承担项目的社区卫生中心、乡镇卫生院负责，实行优质优酬，确保各项防控任务顺利完成。
